Com que freqüência você negligencia tarefas para passar mais tempo on line ou jogando? Qual é a quantidade de tempo que passa em frente a telinha? Suas notas ou tarefas escolares sofrem por causa desse tempo? Com que frequencia você se sente deprimido, mal humorado ou nervoso quando está offline e esse sentimento vai embora assim que você volta a estar online?

Essas são questões que fazem parte de um teste formulado pelo Centro de Recuperação para Dependência de Internet, nos Estados Unidos.

No mundo em que vivemos, os celulares estão cada vez mais avançados, computadores e videogames de última geração e diversas outras coisas. Quase tudo que nos rodeia, está cada vez mais desenvolvido. Isto, aliado ao aumento de acessibilidade das pessoas a esta modernidade, confirma cada vez mais que as pessoas estão, de uma forma ou de outra, intimamente ligadas a tecnologia.

Não seria diferente com as crianças e adolescentes, que a cada conversa com colegas na escola, trocam informações de aparelhos mais avançados, videogames mais reais, jogos alucinantes, novos sites e blogs com informações sobre password, formas de jogar, como conquistar determinada arma ou alcançar algum objetivo. No dia seguinte, na escola, a troca continua, mas cada vez mais avançada, com outras fases, pois a tecnologia é muito atraente, extremamente rápida e o assunto de ontem, já é passado.

Os sofás e cadeiras das casas estão cada vez mais confortáveis e aconchegantes para que as pessoas fiquem cada vez mais tempo sentadas, e obcecadas pela telinha. A cada momento, a liberação de dopamina no sangue ocorre e faz com que aquela criança queira ficar mais horas ao computador ou game.

A cada dia se confirma mais e mais uma das grandes queixas que ocorrem nesses últimos tempos nos consultórios, a psicopatologia contemporânea denominada DEPENDENCIA TECNOLOGICA OU COMPUTADOR E JOGOS DE VIDEOGAME.

Este vício cresce assustadoramente, atingindo cada vez mais crianças e adolescentes.

As crianças não controlam sua vontade, sendo impulsionadas a procurar a saciedade em suas casas ou lan houses. Abdicam de comprar lanches nas cantinas da escola para gastar em horas nas lan houses. As saídas com os pais vão diminuindo a cada fim de semana, até chegar o momento em que os sábados e domingos ficam entediantes e eles querem o quanto antes que chegue a segunda-feira para ficar mais tempo em frente ao computador. As atividades sociais como ir à casa de amigos, festas, cinema ou algum outro programa diminuem drasticamente.  Elas chegam a ficar horas no computador ou vídeo game, privando assim o sono e o descanso físico.

Usam mil justificativas para escapar de problemas da vida real. A criança vai se isolando, e deixando de lado qualquer atividade, relacionamentos etc. Se, em algum momento perceberem que podem ficar distantes da possibilidade de acessar o computador ou videogame, a irritação o envolve e o desconforto emocional aumenta.

O tempo passa e vai ficando cada vez mais difícil controlar o impulso e elas acabam perdendo o controle de sua vida, progressivamente.

As pessoas que estão ao seu redor demoram para perceber que estas crianças estão dependentes da tela. Vários aspectos podem reforçar o início desta patologia, como os psicológicos (baixa auto-estima, depressão, fobias sociais, dentre tantos outros) e sociais (solidão, isolamento e o estilo de vida nos grandes centros urbanos).

Como ocorre com um viciado em álcool ou em drogas, as crianças e os adolescentes também sofrem a abstinência de estar longe do jogo e o desempenho nas tarefas corriqueiras diminui drasticamente.

Nas principais cidades brasileiras existem pessoas especializadas no tratamento desta dependência; o que pode ser feito , com sessões de psicoterapia, a qual visa devolver a perspectiva do controle e da auto-regulação do uso do computador, além de orientar e esclarecer os pais com vista à sua contribuição no tratamento. Contamos também com a ajuda de psiquiatras para, caso necessário, auxiliar com algum tratamento medicamentoso leve.

É necessário que as pessoas voltem a atenção para este assunto; pois,  no mundo que estamos, cada vez mais interativo tecnologicamente, precisamos controlar esses momentos das crianças e adolescentes para uma vida mais saudável.

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Por começar a ler este livro, imaginamos que você esteja intelectualmente curioso e ansioso para ampliar suas habilidades terapêuticas. Você já deve ter experiência em utilizar Psicoterapia Analítica Funcional (PAF) e agora busca por um aprofundamento, ou este pode ser apenas o seu primeiro contato. Se você não tem certeza do que a PAF se trata, deve estar esperando por uma definição comportamental precisa, ou deve estar procurando por uma resposta que fale com você de forma mais intuitiva. Este livro foi concebido de forma consistente com a abordagem comportamental, porém acreditamos que não exista uma intervenção terapêutica ou uma teoria básica que seja absoluta, contextualmente independente ou “melhor” por definição. Aliás, o “melhor” sempre depende do que alguém quer alcançar. A PAF é uma terapia idiossincrática que é vivenciada de forma diferente entre aqueles que têm aprendido, praticado, recebido, pesquisado, ensinado e/ou escrito sobre ela. Então, começaremos com um banquete destas experiências. Esperamos que alguma delas faça mover o seu interior.

1) Uma cliente

Uma cliente vinha lutando contra os sintomas de Transtorno de Estresse Pós Traumático em seguidas experiências negativas com profissionais de saúde renomados. Consistentemente com a literatura sobre TEPT, ela possuía uma vulnerabilidade anterior que explicava a intensidade incomum e a severidade dos seus sintomas. Sua história incluía abandono na infância, falta de cuidado pelas pessoas em quem confiava e a morte de familiares próximos. Segue uma transcrição retirada de um e-mail no qual ela descreve as reações à sessão de terapia com RJK realizada poucos dias antes.

Você sempre pede por associações livres e esta manhã eu acordei às 6:30 farta disso. Então, aqui vai. Por que, eu fico me perguntando, você [RJK] insiste tanto neste caminho ‘perverso’, onde primeiro me encoraja a me apegar a você (ostensivamente), ao mesmo tempo que fica falando sobre o encerramento de nossa terapia e, suponho, sobre outros encerramentos também? Em que tipo de trégua impensável, eu ainda fico imaginando, Freud e os Behavioristas se sentariam na mesma mesa para tomar chá? Bem, me ocorreu que você esteja utilizando apego terapêutico/transferência na terapia de dessensibilização/exposição. Você está me pedindo para permanecer, uma e outra vez, sobre a ponte da minha zona de conforto, onde uma pessoa está “conscientemente” apegada, confiando em você, sendo eu mesma de verdade, amortecendo nosso encerramento, a cada vez que me deleito com nossas sessões.  ‘Terapia de Exposição Transferencial’, hein?

2) Um estudante de graduação

A PAF me impele a me esticar e crescer, a ser teoricamente consistente e consistente com valores em todos os aspectos da minha vida. A PAF me desafia a ver a terapia pelos olhos do cliente, a me comprometer com a auto-introspecção e a analisar cuidadosamente a mim mesmo e as minhas interações.

3) Um terapeuta cognitivo-comportamental

Aprender sobre como ‘estar’ em uma relação terapêutica tem sido um das mais valiosas idéias que a PAF tem me dado para ‘levar pra casa’. Agora eu acho que a maior parte do tempo que trabalho com um cliente, estou consciente do meu ‘ser’ e me concentro com a finalidade de estar plenamente presente – o que tem se mostrado um processo poderoso, mesmo quando desconfortável. Tenho sido impactado de forma profunda, tanto profissionalmente como pessoalmente. Estou muito mais alerta aos meus padrões de esquiva. Tenho me aproximado do desejo de conectar o meu eu pessoal ao eu profissional de forma mais real, mais humana e mais presente. Aprender PAF tem sido uma força curativa e crescente na minha vida e a tem enriquecido imensamente. Esta experiência está sendo renovadora.

4) Um terapeuta comportamental-dialético

PAF se trata de viver plenamente enquanto se experimenta emoções, aceitando tantos riscos quanto nossos pacientes, ansiando por transformar o mundo, buscando alívio para o sofrimento enquanto seguimos em direção ao amor e à capacidade de amar. Eu realmente gosto desta combinação de criatividade, expansão de fronteiras, intensidade, encontros existenciais e uma técnica terapêutica poderosa.

5) Co-autor do livro

A PAF é uma psicoterapia interpessoalmente orientada destinada a aliviar os problemas do cliente que trata fundamentalmente de relações humanas. O sofrimento humano pode acontecer na presença ou na ausência de pessoas. Ainda que a dor emocional sentida pelos clientes venha da falta de conexões significativas. O que faz a PAF única é o uso de princípios comportamentais básicos, como modelagem contingente e o uso do reforçamento na sessão de terapia. O coração da PAF é a hipótese de que o mecanismo de mudança na clínica se dá pelo responder contingente do terapeuta ao problema do cliente, ao vivo, na sessão, enquanto ele ocorre.

6) Co-autor do livro

A PAF utiliza princípios comportamentais para criar um espaço sagrado repleto de consciência, coragem e amor, onde a relação terapêutica é o veiculo primário para a cura e a transformação do cliente. A PAF modela a eficácia interpessoal nutrindo as habilidades do cliente de falar e agir de modo sensível às suas verdades e dons, de dedicar-se à intimidade e de dar e receber amor em plenitude.

Nós originalmente desenvolvemos a PAF (Kolenberg & Tsai, 1991) para explicar porque alguns de nossos clientes que recebiam a TCC padrão demonstravam uma transformação rápida e marcante em suas vidas, muito além daquilo que normalmente era esperado para o tratamento. Cada um destes casos inesquecíveis envolveu a ocorrência natural, e particularmente intensa, de uma relação terapeuta-cliente envolvente e emocional. Nós procuramos explicar tais relações terapeuta-cliente por meio de uma análise behaviorista radical (Skinner, 1945, 1953, 1957, 1974) do processo psicoterapêutico, realçada na história de cada caso.

Certamente, a noção de que a relação terapeuta-cliente ocupa um papel central na produção de mudança é inerente à literatura de psicoterapia e possui um suporte empírico considerável (veja o Capítulo 2). Nossa intenção ao utilizar os conceitos behavioristas radicais no entendimento deste fenômeno era prover uma nova perspectiva sobre a forma como a relação terapeuta-cliente contribui para os ganhos terapêuticos. Nós utilizamos uma abordagem “de cima para baixo”, que começava pelas observações clínicas de intervenções terapêuticas e seus efeitos, para então utilizar os conceitos comportamentais na explicação de tais efeitos. Nós também utilizamos uma abordagem “de baixo para cima”, aplicando conceitos comportamentais juntamente com contribuições experimentais e teóricas para informar, modelar e refinar as intervenções terapêuticas. A PAF que é praticada hoje reflete mais de duas décadas deste processo interativo.

Uma vantagem central da abordagem comportamental incorporada à PAF é que ela realça mecanismos hipotéticos de mudança que, por sua vez, podem ser utilizados em manuais de tratamento específicos que são facilmente ensináveis. Os conceitos e definições comportamentais permitem que os terapeutas disponham de um amplo leque de mecanismos terapêuticos significativos, tais como ‘coragem’, ‘amor terapêutico’, e ‘criação de um espaço sagrado’ (veja Capítulo 4), o que em geral não é feito nas terapias cognitivo-comportamentais. Trazer esta coragem e este amor pra dentro da relação com os clientes é um processo difícil que faz com que os terapeutas rumem em direção às pontes de suas zonas de conforto – o que freqüentemente evoca esquiva emocional. Nós também escolhemos o behaviorismo para facilitar com que os terapeutas aceitassem riscos de forma responsável e ética em benefício de seus clientes.

Autotes: Robert J. Kohlenberg, Mavis Tsai e Jonathan W. Kanter
Fonte: Tsai, M; Kohlenberg, R. J.; Jonathan, W. K.; Kohlenberg, B.; Follette, W. & Callaghan, G. M. A Guide to Functional Analytic Psychoterapy. Awareness, courage, love and behaviorism. New York: Springer.

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Como todas as outras leis, a lei do ato médico representa parte de um contexto; e como tal, é fruto do momento histórico, cultural e social de quem a cria. O idealizador da lei tal qual foi criada há alguns anos, é médico – o que, por sí só, já explica boa parte de sua configuração exclusivista com relação as outras profissões.

Como toda lei, nesta também cabem interpretações.

Vou discutir uma parte da lei, a que mais tem causado polêmica.

O Art. 4º da lei do ato médico diz:

São atividades privativas do médico:
I – formulação do diagnóstico nosológico e respectiva prescrição terapêutica;

Diagnóstico nosológico: definido na própria lei como determinação da doença que acomete o ser humano, aqui definida como interrupção, cessação ou distúrbio da função do corpo, sistema ou órgão, caracterizada por no mínimo 2 (dois) dos seguintes critérios:

I – agente etiológico reconhecido;
II – grupo identificável de sinais ou sintomas;
III – alterações anatômicas ou psicopatológicas.

De acordo com a lei, somente o médico passa a ter direito de identificar a doença (ou psicopatologia no caso dos psicólogos) com base em seus sintomas, conforme descrito no  CID 10 e/ou DSM-IV, e de determinar qual deve ser a terapêutica adotada. A parte grifada cabe duas interpretações:

1 – Cabe ao médico determinar para qual profissional da saúde aquele paciente deve ser encaminhado, e;

2 – Cabe ao médico prescrever qual a terapêutica a ser adotada pelo outro profissional da saúde.

Creio que a lei se refere ao primeiro caso. Embora a formação médica seja bastante generalista, ele não possui o conhecimento específico que o profissional de uma outra área X possui com relação a seu campo de trabalho. De todo modo, os outros profissionais da saúde perdem autonomia à medida em que a lei restringe ao médico o diagnóstico e, por assim dizer, a liberação para que eles atendam algum paciente.

Quem aqui trabalha, estuda ou faz estágio em locais onde são os médicos que encaminham os pacientes deve saber a quantidade de diagnósticos errados, orientações comportamentais erradas e prescrições/ combinações farmacológicas erradas dadas por médicos. Não estou dizendo, aliás, que os médicos são todos ruins e que os outros profissionais da saúde são todos bons. O que estou questionando é:  será que o médico possui o conhecimento necessário para determinar quando e talvez como todos os outros profissionais da saúde devam atuar?

Aliás, mesmo que os médicos tivessem este conhecimento, será que são tão necessários assim? Cito como exemplo a Esquizofrenia, aquela psicopatologia que acometia o personagem Tarso da novela Caminho das Índias exibida na rede globo,  na qual a pessoa delira, alucina, possui afeto desorganizado, etc.

A medicina trata esta doença especialmente com base nos neurolépticos, mas isto é necessário? Não. Várias pesquisas demonstram que não é necessária a intervenção medicamentosa na Esquizofrenia. Onde estão as pesquisas? Deixo duas para quem quiser saber um pouco mais sobre o que estou falando. Quem se interessar por ler mais, sinta-se a vontade para pesquisar as referências citadas nestes dois estudos.

Análise Aplicada e o Comportamento Diagnosticado Esquizofrênico.

Comportamento Verbal e Esquizofrenia: estratégia operante de intervenção.

Embora seja ultrapassada a idéia de que os remédios tem apenas função paliativa, é verdade que eles não promovem a independência da pessoa quando se trata de psicopatologia. Ele controla a doença, suprime os comportamentos indesejados por quem a trata ou convive com o ela; quando o que se pode fazer é ensiná-la a se comportar de formas mais adaptativas e/ou assumir o controle do próprio comportamento tornando-a assim, possivelmente independente da medicação ou terapia. Quem quiser entender melhor o que estou falando leia as duas pesquisas citadas acima.

A prescrição de drogas psicotrópicas, no entanto, é um comportamento muito reforçado pelo fato de que ela facilita o controle do comportamento alvo sem que se realize uma investigação mais cuidadosa das variáveis ambientais que o controlam, o que é mais difícil. Sidman (citado por Santos, 2007) já dizia que elas são um meio de contra-controle muito útil por profissionais incapazes de encontrar estas variáveis de controle do comportamento.

Cito a Esquizofrenia como exemplo por ser esta uma das psicopatologias mais desafiadoras da Psiquiatria moderna, mas existem diversas outras tão complexas quanto ela, mas que também não precisam de acompanhamento medicamentoso para o tratamento.

E com relação a necessidade do aval médico para os outros profissionais atenderem?

O que se espera de qualquer profissional com curso superior é que ele conheça sua área de atuação e saiba discriminar se deve ou não intervir alí e a maneira como deve intervir, sem precisar de um aval médico.

Ter de passar pela avaliação médica antes de ser atendido por qualquer outro profissional da saúde equivale a:

1) dizer que os demais profissionais da saúde não conhecem seu campo de trabalho a ponto de não saberem se alguém precisa ou não de sua assistência;

2) não conseguem identificar as alterações ocorridas em seu objeto de trabalho, e;

3) não possuem responsabilidade, ética e habilidade para discriminar se alguém precisa ou não ser encaminhado para outro profissional.

Para a população de modo geral, o ato médico significa:

1) enfrentar uma fila a mais, no caso do SUS, ou;

2) pagar uma consulta a mais, no caso dos atendimentos particulares.

Todos sabem como são grandes as filas do SUS. Tem gente que espera meses, ou até anos, para conseguir uma consulta. Imagine agora se todos os pacientes das outras 11 profissões da saúde tivessem antes que passar pelos médicos, como esta fila ia crescer? Se a fila cresce, fica mais difícil ainda conseguir marcar uma consulta.

Aqueles que não podem esperar pelas filas do SUS ou preferem pagar um atendimento particular também serão afetados.  A velha lei da oferta e da procura também vale nesta situação. Se todos os pacientes que antes procuravam diretamente a um outro profissional da saúde, a partir de agora terá de passar por uma avaliação médica anterior (afinal, só eles diagnosticam e prescrevem a terapêutica de acordo com esta lei), e os médicos podem tranquilamente aumentar o valor da consulta, já que a procura por eles vai aumentar drasticamente.

Nos planos de saúde há um tempo já funciona assim. Todo paciente tem de passar pelo médico para, só então, ser encaminhado a outros profissionais da saúde.

A lei já foi aprovada pelos deputados, agora está no senado para votação.

E você, o que acha da aprovação da lei do Ato Médico? Se você é contra, envie e-mails para os senadores que representam o seu estado. O endereço deles pode ser encontrado aqui. É o seu bolso que vai pagar pela lei do Ato Médico.

- – -
Autor: Esequias Caetano de Almeida Neto.

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O bullying já é uma patologia social. É definido como a imposição de sofrimento intencional em relações de desigualdade. Para exemplificar, podemos falar de um aluno dito “popular” de uma escola que faz de tudo para humilhar e expor um defeito (às vezes nem tão aparente) do colega que só tira notas altas ou então o rapaz musculoso que inferniza a vida de um colega mais fraco fisicamente ou um “tímido” que é exposto de forma que cause maior constrangimento possível. No Brasil a forma mais típica de Bullying são os apelidos humilhantes exaltando defeitos físicos e as agressões físicas.

O Bullying infelizmente é presente no mundo todo e em alguns países, as vitimas cometem atos extremos com mais freqüência como homicídios e suicídio como vimos nos recentes ataques em escolas dos Estados Unidos, onde vitimas de Bullying invadiram a própria escola com armas pesadas e assassinaram muitos colegas e logo após cometeram suicídio. Nas cartas deixadas pelos suicidas, vemos referencias as constantes humilhações que passaram e que tomados pela depressão e transtornos de ansiedade não viram outra forma de acabar com o sofrimento que não fosse com o suicídio, mas não antes de levar todos os agressores consigo. Uma explosão de raiva e ódio sem limites como reação ao que sofreram.

No Brasil, é mais raro acontecer assassinatos como resultado de anos de humilhações e agressores físicas que as vitimas sofrem. Porem, a taxa de suicídios é alta, mas infelizmente é velada. Medicamente o Bullying não é reconhecido como causadora de suicídios (que são atribuídos a depressão, que por sua vez foi resultado direto da vitimização).

Cyber Bullying :

Infelizmente, estão sendo criadas novas formas de humilhação. Alem do bullying tradicional que envolve humilhações e agressão física, hoje em dia temos o Cyber Bullying, que é a pratica de humilhação e exposição publica caluniosa e difamatória através da Internet. Essa é uma forma mais agressiva do Bullying tradicional, já que calunias e difamações por internet têm um alcance muito maior e conta com o anonimato do agressor. Ele não precisa mais ser uma pessoa forte ou popular, pode ser feita por qualquer um, inclusive vitimas em busca de vingança. Um exemplo claro são os perfis falsos em redes de relacionamentos.

Segundo a delegacia de crimes virtuais, essa é a pratica mais comum de Cyber Bullying. Cria-se um perfil falso da vitima com informações reais como telefone, endereço e fotos e se relaciona a comunidades que podem ser aversivas e difamatórias. Como uma mulher ter seu perfil com descrição de garotas de programa ou um menino ter seu perfil associado a comunidades ligadas a pedofilia ou mesmo fazendo montagens com fotos. Geralmente com fundo pornográfico.

Cabe ressaltar que não se tem uma legislação especifica sobre crimes virtuais, mas já existe jurisprudência no cyber espaço e em breve deve ser regulamentada leis especificas.

O Bullying marca vidas :

As marcas que ficam nas vítimas de bullying são muito fortes e infelizmente, na maioria das vezes mudam permanentemente a vida das vitimas. As marcas mais comuns são: Depressão, baixa auto-estima, muita dificuldade em relacionamentos sociais e muitas vezes transtornos de ansiedade se instalam.

O importante é ressaltar que o atendimento psicológico oferece resultados promissores em relação a todas essas marcas, principalmente as terapias de abordagem comportamental.

Claro que não se pode mudar o passado, mas com o atendimento psicológico podemos fazer um “controle de danos” e com isso saber lidar com os problemas decorrentes antes que esses se agravem.

Com os anos de atendimento clinico, percebo que as vitimas de Bullying paralisam e não conseguem ver que precisam de ajuda. Tenho percebido que o discurso é sempre depressivo e muitos acham que não tem possibilidade de mudar. Julgam que não tem nada a fazer alem de se acostumar e esperar o tempo passar para ver se melhora. Muitas vezes se sentem até responsáveis por serem vitimas. Infelizmente as coisas não funcionam assim e o tempo não ajuda a melhorar.

Mudar de escola resolve ??

Existe uma crença de que mudar de escola ou mudar de cidade vai fazer que a pessoa deixe de ser vitima. Infelizmente também não funciona, pois o padrão comportamental da pessoa em questão vai fazer com que seja atacada em qualquer lugar. Vai virar alvo na casa nova, na escola nova ou em qualquer lugar que esteja. O problema é o padrão comportamental que predispõe uma pessoa a ser vitima e esse padrão é justamente o que precisa mudar. Nesse ponto o atendimento psicológico de orientação Comportamental é fundamental, pois vai desenvolver novos repertórios comportamentais incompatíveis com o perfil das vitimas de Bullying (geralmente pessoas tímidas, caladas e com baixa auto-estima).

A vitima precisa de orientação.  Isso inclui ir a delegacias especializadas em crimes virtuais ou então procurar atendimento jurídico, psicológico e medico sempre que precisar.

O Bullying deve ser sempre combatido e jamais tolerado em escolas ou qualquer outro lugar. Já se tem informações que esta dentro das empresas e academias. Cabe lembrar que não é só aquele que pratica o Bullying que é o agressor. Na verdade, os espectadores que não fazem nada e ainda dão risada da vitima que esta sendo humilhada é tão agressor quanto o Bullyer (como é chamado o agressor principal), são chamados de agressores passivos e são esses agressores que reforçam o comportamento do agressor que por sua vez aumenta muito a freqüência dos comportamentos agressivos pois obtém reforço social.

É um problema muito serio que marca vidas, talvez se as pessoas entendessem que Bullying não é bobagem e que não é uma brincadeira de mau gosto como muito se prega e sim uma agressão psicológica e muitas vezes física também que deixa marcas para toda uma vida.

Então, você quer ser uma vitima para sempre ou quer mudar sua vida?

Procure seus pais, o diretor da escola, um psicólogo qualificado e competente e conte o problema. Não se silencie, não deixe que a situação se agrave.

Por : Marcelo C. Souza

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Em 1953, Skinner já falava sobre a importância da boa relação terapeuta-cliente. No livro “Ciência e Comportamento Humano”, o autor defende que o terapeuta deve ser não-punitivo, no sentido de aceitar as peculiaridades (positivas e negativas) das pessoas que o procuram pedindo ajuda. O raciocínio do autor era bastante claro e simples: aqueles que buscam terapia, que estão sofrendo, provavelmente o fazem porque são punidos de algum modo; a aceitação incondicional do terapeuta mostra ao cliente que ele pode ser quem ele é e falar qualquer coisa que precisar. A liberdade proporcionada pela terapia, em teoria, ajudaria na resolução dos problemas apresentados.

A boa relação terapêutica
As pesquisas têm demonstrado que a reflexão de Skinner estava certa. A qualidade da relação terapêutica tem, sim, efeitos sobre o sucesso da terapia. Com base em dados científicos, é possível realizar uma listagem das características do terapeuta que foram mais eficazes em ajudar os clientes: postura empática e compreensiva, aceitação desprovida de julgamentos, autenticidade, auto-confiança, flexibilidade, comprometimento, tolerância e interesse. Com relação a comportamentos terapêuticos específicos, os mais funcionais são: altas taxas de comportamentos gestuais, manutenção do contato visual, verbalizações acerca de pensamentos e sentimentos, postura não-diretiva e orientações ocasionais.

Os dados relatados acima (retirado de Meyer e Vermes, 2001) podem ser tomados como um resumo das posturas terapêuticas consideradas positivas pelos clientes. Percebe-se um padrão bem claro: os clientes preferem terapeutas que os aceitam, compreendem e mostram verdadeiro interesse em ajudar. Por que isso, e como isso funciona na terapia?

Como funciona a relação terapêutica na prática
Apesar da listagem de características do terapeuta que produzem bons resultados na terapia, é necessário considerar que determinados clientes podem ter peculiaridades que necessitam de modos particulares de intervenção. Sendo assim, ao invés de discutir a lista apresentada acima, é mais válido considerar a função da relação terapêutica sem especificar um modelo.

A Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) vai nesse sentido. No livro que a apresenta (veja mais aqui), argumenta-se que a boa relação terapêutica é aquela capaz de simular, na terapia, os problemas do cotidiano do cliente, o que permite lidar com eles em um contexto mais afetivo e reforçador. Em outras palavras, o terapeuta deve ser sensível o suficiente para identificar o tipo de relação terapêutica necessitada pelo cliente. É essa sensibilidade e a relação humana de aceitação e interesse que tem função terapêutica.

Outra forma de pensar a relação terapêutica é a considerando positiva quando há semelhança entre os objetivos do terapeuta e do cliente para a terapia. Se ambos dividem metas, significa que haverá colaboração mútua, ampliando a possibilidade de o tratamento ser bem sucedido. Essa definição de boa relação terapêutica deixa implícito algo bastante interessante: a importância da participação do cliente na terapia (vejam este texto). O profissional deixa de ser pensado como alguém com conhecimento superior que ajudará alguém com problemas. Ambos passam a ser iguais em uma relação, sendo que um deles tem o objetivo de facilitar as descobertas do outro.

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Isso encerra a série sobre Terapia Comportamental. No entanto, mais textos sobre a Terapia devem ser publicados em breve

Robson Faggiani

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De acordo com Vicente Caballo (2006), muitos problemas humanos podem ser decorrência de um déficit de habilidades sociais. Elas formam um elo entre o indivíduo e as pessoas que o cercam. Se este elo está enfraquecido ou é disfuncional, podem não ser geradas consequências reforçadoras o suficiente para que o indivíduo tenha o que se chama de “vida satisfatória” ou “vida feliz”.

Diante da quantidade de transtornos psicológicos em que déficits de habilidades sociais estão envolvidos, muitas vezes, o treinamento destas mostra-se como uma saída simples e eficaz no tratamento psicoterápico. Caballo (2006) cita, por exemplo, problemas como depressão, ansiedade social, problemas conjugais, delinquência, onde o treinamento de Habilidades Sociais apresenta resultados muito promissores.

Mas o que são Habilidades Sociais?

Definições são inúmeras, mas todas giram em torno de um mesmo eixo: habilidade de expressar-se honestamente causando o mínimo de incômodo possível aos outros e a si mesmo. Caballo (2006) considera que o comportamento socialmente hábil é aquele conjunto de comportamentos emitidos por um indivíduo em um contexto interpessoal específico, expressando sentimentos, atitudes, desejos, opiniões ou direitos, de modo adequado à aquela situação; respeitando os demais e, geralmente, resolvendo os problemas imediatos da situação ao mesmo tempo em que minimiza a probabilidade de problemas futuros.

Para finalizar, é importante frizar que:

1 – Habilidade social não é uma característica da pessoa, mas de seu comportamento.

2 – Não é universal, trata-se de uma característica do comportamento daquela pessoa naquela situação em específico; o que significa que o significado de uma determinada conduta poderá variar de acordo com a situação ou com a pessoa que a adota.

3 – Ao falar de habilidade social, o contexto cultural do indivíduo deve ser contemplado do mesmo modo que quaisquer outras variáveis situacionais.

4 – É um padrão de resposta aprendido e mantido pelas suas consequências, e pode ser alterado.

Sendo de extrema importância o conceito de Habilidades Sociais, organizarei em minha próxima postagem uma discussão a respeito de como é feito o treinamento, explicando os principais procedimentos e suas aplicações.

Referência e leitura indicada:

CABALLO, Vicente E. Manual de Avaliação e Treinamento das Habilidades Sociais. 1ª reimpressão. São Paulo: Santos, 2006

Esequias Caetano de Almeida Neto.

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Para começar, um aviso. Seria mais correto mudar o título deste texto para “Mudanças de Contingências” no lugar de “Análise Funcional – Intervenção”. Preferi manter o presente título porque as mudanças de contingências são constamente avaliadas do ponto de vista funcional.

Intervindo no Comportamento

Após a análise funcional, passamos a ter hipóteses sobre como e por que ocorre o comportamento-problema do cliente. O próximo passo é realizar a intervenção. Há algumas maneiras de fazer isso:

1. Modificando o ambiente
De acordo com os princípios comportamentais, a principal fonte de controle do comportamento é o ambiente. A melhor forma de intervir em terapia comportamental, portanto, seria realizar alterações no cotidiano da pessoa que procura ajuda. Infelizmente, o terapeuta não tem acesso a tudo que acontece ao cliente.

De forma brilhante, a Psicoterapia Analítica-Funcional (FAP) sugeriu uma solução para esse problema: utilizar a semelhança funcional entre os ambientes de dentro e fora do consultório e tentar reproduzir na sessão terapêutica as situações causadoras do sofrimento do cliente. Dessa forma, o ambiente poderia ser mudado ao vivo, enquanto os comportamentos-problema do cliente ocorressem.

Ainda que a solução proposta pela FAP seja excelente e aplicável em várias situações, está longe de solucionar a dificuldade em acessar o cotidiano do cliente. Há, no entanto, outros meios de intervir no comportamento.

2. Modificando regras.
Regras são declarações verbais acerca do funcionamento do ambiente e do comportamento. Desde a infância, somos acostumados por nossos pais, professores e amigos a atentar e seguir instruções verbais. Aprendemos a descrever o mundo e o modo como agimos. Essas descrições afetam nosso comportamento. É comum, infelizmente, que muitas dessas regras sejam inadequadas e produzam comportamentos inapropriados.  Já falei sobre esse assunto neste texto.

Dada a importância das declarações verbais, o terapeuta comportamental pode, como parte de sua intervenção clínica, ajudar o cliente a analisar a pertinência de suas regras e a avaliar se é possível criar regras mais apropriadas. Aqui cabe deixar claro que o terapeuta não muda as regras do cliente: apenas ajuda o cliente a mudar suas próprias regras.

3. Autoconhecimento e autocontrole
Um objetivo fundamental do terapeuta comportamental é ajudar o cliente a compreender e controlar o próprio comportamento, possibilitando a ele pensar sobre seus problemas e encontrar a melhor forma de resolvê-los mesmo depois de terminado o trabalho terapêutico. É possível afirmar que, de modo geral, todas as perguntas do terapeuta têm, em última análise, a função de promover autoconhecimento. Algumas vezes, no entanto, algumas ações específicas são executadas, como pedidos de auto-registro, lições de casa, etc. Outra possibilidade é analisar o comportamento do cliente e mostrar como esse processo é feito, ou seja, dando modelos aos clientes sobre como fazê-lo.

Uma pessoa capaz de compreender a si mesma e a manipular o próprio comportamento, provavelmente não terá problemas que não pode resolver. A tarefa de ajudar o cliente no processo de auto-descoberta é provavelmente a tarefa mais nobre da psicoterapia.

4. Terapia fora da clínica
Alguns clientes podem se beneficiar muito de sessões terapêuticas no ‘mundo real’, especialmente aqueles com problemas de ansiedade, depressão e fobia. Um cliente tímido, por exemplo, que treina como falar com pessoas do ‘mundo real’ com a supervisão do terapeuta tem a possibilidade de apresentar uma melhora muito mais rápida do que um treino social apenas na clínica.

A terapia fora da clínica é uma ferramenta relativamente moderna de intervenção e com resultados muito promissores. Particularmente, posso dizer que os meus clientes gostaram muito das experiências no ‘mundo real’. Essa forma de intervenção é uma ótima maneira de driblar o problema da falta de acesso do terapeuta ao cotidiano do cliente.

Outra forma de fazer terapia fora da clínica é com o auxílio de acompanhantes terapêuticos. O objetivo dos acompanhantes é funcionar como uma extensão da terapia no ‘mundo real’. Assim como descrito acima, o trabalho do acompanhante produz resultados muito satisfatórios na resolução dos comportamentos-problema.

5. Participação familiar
Para terminar, é válido comentar a importância da participação da família na psicoterapia. Familiares ajudam de duas formas: além de serem a base emocional do cliente, potencializam as intervenções terapêuticas. O terapeuta hábil em facilitar trocas emocionais entre clientes e familiares tem uma importante forma de intervenção à sua disposição.

Além da familiares, outras pessoas importantes da vida do cliente podem ajudar, como namorados (as), colegas de quarto, etc. O trabalho em comunhão produz resultados espantosos.

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Independentemente da forma de intervenção utilizada, todo terapeuta comportamental é guiado pela idéia de ajudar o cliente a descobrir sobre si mesmo e a mudar seus comportamentos que causam sofrimento. Como será visto em textos posteriores, o terapeuta comportamental utiliza procedimentos de intervenção baseados em descobertas científicas e lida com cada cliente de forma única e particular. Esse cuidado com a individualidade do cliente, ao mesmo tempo em que se analisa seu contexto social, é a pedra angular da terapia comportamental.

No próximo texto da série, vou discutir sobre a Relação Terapêutica para a terapia comportamental. Até lá.

Robson Brino Faggiani

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Entender o conceito e a aplicação é fundamental para o analista do comportamento articular as sessões para que classes de respostas alvo sejam constantemente reforçadas afim de se mudar um comportamento problema, caso seja esse o objetivo.

O terapeuta deve no inicio ser um agente reforçador por si só, já que o cliente procura um terapeuta e o tem como alguém que detém um conhecimento que pode ajudá-lo  e qualquer ato ou palavra que alivie o sofrimento já tem um papel reforçador para respostas de compromisso e maior aderência ao processo psicoterápico. Ainda podemos falar que esses processos aprofundam e melhoram a relação terapêutica que se está sendo estabelecida entre terapeuta e cliente.

Ao lidar com o reforço positivo são necessários cuidados, é preciso estabelecer um criterioso levantamento de dados e fazer uma boa análise funcional para definir a princípio qual é o melhor esquema de reforçamento para o caso do cliente dentro dos objetivos da terapia.

Alguns clientes funcionam sobre um esquema de contingência de reforço positivo muito infrequente. Isso significa que esse cliente tem uma tolerância a frustração muito grande. Sendo assim, acabam não sendo sensiveis a novas contingências reforçadoras e não operam no ambiente, pois já se acostumaram a suportar frustração e condições aversivas. Nesse caso mantem seu comportamento inalterado, mesmo que seu padrão de respostas produzam conseqüências aversivas.

Clientes que são expostos a contingências de total privação ou de privação moderada de fontes reforçadoras experimentam um intenso sentimento de culpa assim que os reforçadores são apresentados,  isso acontece por possuírem repertórios modelados de uma extrema tolerância a frustração (Guilhardi, 2002, p. 136).

Contingências de reforçamento positivo escassas podem gerar sujeitos que não possuem repertórios comportamentais capazes de produzir reforçadores em ambiente natural intrinsecamente, precisando sempre de esquemas de reforço extrínseco sugerindo baixa auto-estima e dificuldades em relacionar-se em um ambiente social. Com isso pode-se dizer que o individuo sofre um impacto negativo em sua variabilidade comportamental e portanto vai ter dificuldades em buscar novas formas de reforçamento.

Segundo Horcones (1983), as palavras “extrinseco e intrinseco” referem-se apenas a origem das conseqüências. Se o cliente ao responder a estímulos discriminativos, obtém uma conseqüência reforçadora dizemos que o reforçamento é intrínseco e com isso se configura em uma resposta naturalmente reforçada.

Quando o responder do cliente é reforçado pelo ambiente através do terapeuta, dizemos que o reforço é extrínseco e arbitrário, já que foi possibilitado por outra fonte que não seja o próprio responder do sujeito. Em outras palavras, quando falamos de reforçamento positivo intrínseco, nos referimos ao uma relação entre resposta e conseqüência, em que a conseqüência é produto direto da resposta, ou seja, a conseqüência reforçadora é produto direto da resposta do próprio sujeito. Quando falamos de reforçamento positivo extrínseco, vamos nos referir a uma relação entre conseqüência e resposta, em que a conseqüência depende da própria resposta do individuo somado a outros eventos.

O reforçamento intermitente é mais eficaz que o CRF por facilitar a variabilidade comportamental, já que torna a sessão mais proxima ao ambiente natural onde é preciso operar no ambiente e algumas respostas vão ser reforçadas e outras não. O reforçamento de esquema intermitente mostra melhores resultados por que aumenta a tolerância a frustração e obriga o indivíduo a continuar operando para receber o reforço que outrora era sempre apresentado.  Isso é especialmente verdade quando falamos de comportamento social, onde algumas respostas são reforçadas e outras entram em extinção.

O reforçamento positivo é um processo que consiste em apresentar um estímulo conseqüente que aumente a probabilidade da emissão de respostas. Dentro do contexto clinico, é importante determinar respostas que devem ou não ser conseqüenciadas positivamente.  Mas também é sabido que, como no caso da psicoterapia o reforço é obtido dentro do contexto clínico, pode ser que o mesmo reforço não seja produzido em ambiente natural. É necessário que o terapeuta também ajude o cliente a instrumentarlizar-se para obter esses reforços em seu ambiente fora do contexto clínico, podendo generalizar fontes reforçadoras obtidas através de um novo repertório comportamental que foi ou está sendo modelado em terapia.

A terapia seria falha se o cliente só conseguisse operar em um ambiente clínico e só fosse reforçado nesse ambiente, não levando novos repertórios para seu ambiente natural. O reforço extrínseco deve ser capaz de instalar novos repertórios comportamentais para que o reforço seja intrínseco ao comportamento do cliente. Nesse caso, acontecerá a generalização e conseqüentemente repertórios inadequados, não assertivos e agressivos vão ser extintos.

Em alguns casos o terapeuta sozinho não consegue modelar novos repertórios comportamentais apenas em um ambiente clínico. Para esses casos, o trabalho conjunto com o A.T. (Acompanhante Terapêutico) mostra resultados interessantes. O terapeuta como fonte reforçadora em ambiente clínico modelando novos repertórios comportamentais e o A.T. como fonte reforçadora externa ao contexto clínico, e em alguns casos mais graves, dando modelos de novos repertórios para que o cliente possa ver uma classe de respostas mais ampla e com isso passe a imitar o Acompanhante Terapeutico.

Se espera com esse trabalho em conjunto que a generalização de reforçadores seja facilitada contribuindo para a instalação permanente de novas classes de respostas mais adaptadas e novos repertórios comportamentais. Em um próximo texto discutirei um pouco mais o trabalho do Acompanhante Terapeuta ( A.T.).

Agradeço ao Rodrigo Nunes Xavier a importante contribuição na elaboração do presente texto.

Referencias :

Madi, M. B. B. P. (2004). Reforçamento positivo: princípio, aplicação e efeitos desejáveis. Em C.N. Abreu e H.J. Guilhardi (orgs.) Terapia Comportamental e Cognitivo-comportamental : práticas clínicas. Capitulo 2, 41-54. São Paulo : Roca.

Kohlemberg, R.J. e Tsai, M. (2001). Suportes teóricos da FAP.  Em: Psicoterapia Funcional Analitica: Criando Relações Terapeuticas Intensas e Curativas. Santo André : ESETec. (pp.8-18).

Andery, M.A.P.A.; Sério, T.M. Consequências intrínsecas e extrínsecas. Em : C.E. Costa, J.C. Luzia, H. H. Nunes S´Antana(orgs.) Primeiros Passos em Analise do Comportamento e Cognição, Vol 2. Santo André : Esetec, 2004 (pp 43-48)

Por : Marcelo C. Souza

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Primeiramente, Ferster formalizou um modelo experimental animal análogo à depressão. No modelo de Ferster, o que se chamou de depressão foi uma diminuição na freqüência global do responder e um aumento de respostas negativamente reforçadas em animais experimentais. As variáveis manipuladas nos experimentos de Ferster foram estimulações aversivas, como choques elétricos. A partir destes experimentos, se pôde pensar na depressão como um estado geral de inatividade ou de comportamentos de fuga e esquiva originados e mantidos por contingências aversivas. Após o trabalho de Ferster, inúmeros modelos experimentais de problemas humanos foram elaborados, como modelos para o TOC, para o desamparo aprendido, para o autocontrole, etc.

Outra contruibuição foi o trabalho de Sidman, que propôs que o papel das contingências aversivas sobre as psicopatologias ia além da depressão. No livro Coerção e suas implicações, Sidman apresenta três formas de controle coercitivo e ensaia sobre as possibilidades destes tipos de controle estarem relacionados com as psicopatologias. Os tipos de controle descritos por Sidman são a punição, o reforço negativo e a manipulação dos reforçadores. Punição é a estimulação aversiva apresentada, ou os estímulos reforçadores retirados, após a emissão de um comportamento. Reforço negativo é a remoção de um estímulo aversivo pela resposta. E manipulação de reforçadores é caracterizada pelo detrimento de reforçadores por uma pessoa até que a outra produza reforçadores específicos para a primeira. Exemplos destes processos são quando um senhor bate ou prende um escravo que o desobedeceu, chicoteie este escravo até que ele trabalhe ou tranque o armazém de alimentos até que o escravo trabalhe. Assim, Sidman analisa os mecanismos de defesa de Freud e as desordens psiquiátricas a partir de histórias de exposição à coerção.

Posto que há um consenso de que a etiologia de muitas psicopatologias estão relacionadas ao controle aversivo, terapeutas analítico-comportamentais apresentaram teorias acerca de problemas clínicos e propuseram  intervenções que tentam minimizar o sofrimento originado pelo controle aversivo. Nesta linha, Kohlenberg e Tsai apresentam um modelo que descreve como problemas clínicos podem se originar de controle aversivo ocorrido em relaciomanentos interpessoais. Segundo este modelo, o controle aversivo presente em relações interpessoais pode estabelecer repertórios problemáticos, como a manipulação do comportamento verbal e os problemas de self. Propõem então a Psicoterapia Analítica Funcional como uma estratégia para modelar comportamentos próprios de relações interpessoais que foram punidos ou não foram modelados na história dos clientes. Uma outra abordagem analítico-comportamental é baseada na Teoria dos Quadros Relacionais de Steven Hayes. Nesta teoria, relações arbitrárias entre eventos da vida e o comportamento verbal podem ser estabelecidas pelo reforço, sendo que as pessoas responder a uma verbalização de forma semelhante à perda de um ente querido, por exemplo. Isto é chamado de reponder relacional. A partir daí, Hayes propõe a Terapia da Aceitação e Compromisso como uma estratégia para diminuir o impacto do sofrimento de natureza verbal sobre os clientes. Nela, a aceitação de determinados eventos averisvos, a quebra da relação entre o comportamento verbal e o sofrimento e a modelagem de repertórios alternativos e imcompatíveis com o sofrimento de origem mais verbal são o foco do processo terapêutico.

Desta forma, podemos entender que os analistas do comportamento têm estudado a psicopatologia a partir de modelos experimentais, segundo o modelo de análise da coerção, em termos de problemas com origem nas relações interpessoais e de intimidade e de acordo com a teoria dos quadros relacionais.

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Em uma definição mais ampla a analise comportamental consiste em estabelecer as relações entre as variaveis que mantem um comportamento alvo. A avaliação é base para a analise funcional e posterior aplicação de técnicas ( quando necessárias). Começa desde a primeira entrevista e é um continuo dentro da terapia comportamental. O metodo investigativo é feito atraves de entrevistas com o proprio cliente ou com terceiros como pais, irmaõs ou responsaveis, perguntas abertas, fechadas ou semi abertas. Alem disso pode se utilizar testes psicologicos e escalas padronizadas de medição e enquadramento de sintomas como o DSM ou CID.

A avaliação comportamental é importantissima dentro do contexto terapeutico pois é atravéz dela que podemos definir as ferramentas que o cliente possui para lidar com os problemas que o aflingem e em que ponto as contingencias estão sendo prejudiciais. É preciso muito tato e muito cuidado com o diagnostico psiquiatrico, muitas vezes exigido, principalmente pelos convenios medicos pois a função do diagnostico nao é estigmatizar o cliente e sim dar parametros aos profissionais que entendam e possam com isso lidar com os comportamentos alvo. Ressalto ainda que é a partir das hipoteses diagnósticas que o terapêuta baseia seu raciocinio clinico e testa através das suas perguntas e intervenções a validade dessas mesmas hipóteses.

Enfim, a avaliação psicológica é o marco para onde começa a psicoterapia e é o inicio do conhecimento do cliente buscando informações na sua historia de vida, contingências atuais que sustentam suas respostas e tudo aquilo que é definido pelo cliente como comportamentos problema.

Por : Marcelo C. Souza

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